Pe fondul unei relaxări nejustificate a măsurilor personale de protecţie în rândul populaţiei pentru combaterea răspândirii noului coronavirus, cauzate, probabil, de apropierea sărbătorilor şi a primăverii, specialiştii estimează o potenţială creştere a pacienţilor infectaţi cu boala Covid-19, dincolo de estimările iniţiale.
În măsura în care estimările se vor adeveri, fragilul nostru sistem medical ar putea ajunge destul de repede la un nivel de suprasaturare, locurile şi aparatura necesară tratării pacienţilor ce necesită internarea în secţiile de terapie intensivă fiind limitate. Or, în absenţa posibilităţii de achiziţie a aparaturii necesare, ca urmare a interzicerii exportului de aparatură medicală din aproape toate statele lumii, personalul medical s-ar putea vedea în situaţia imposibilă de a fi nevoit să aleagă între pacienţii ce vor fi salvaţi şi cei ce vor fi lăsaţi să se stingă.
Principii bioetice
Acest fenoment denumit în limbaj tehnic „triajul pacienţilor”, a preocupat de-a lungul timpului domeniul bioeticii, fiind conturate trei metode filozofice de acţionare: egalitarismul, utilitarismul şi prioritarismul. Fiecare teorie are propria logică morală.
Egalitarismul încearcă să trateze pacienţii în mod egal – utilizarea unui sistem de loterie pentru a selecta beneficiarii de vaccin este un exemplu.
Utilitarismul îşi propune să maximizeze beneficiile totale, măsurate în general în ani de viaţă potenţial rămaşi ca urmare a intervenţiei medicale. Dacă o persoană de 20 de ani şi una de 80 de ani ar necesita ventilaţie mecanică, tratarea tânărului de 20 de ani ar deveni prioritară în baza acestui algoritm. În alegerea dintre două persoane de aceeaşi vârstă, calitatea vieţii la care fiecare se poate aştepta după recuperare ar deveni relevantă.
Prioritarismul, sau „regula salvării”, propune tratarea cu prioritate a persoanelor cele mai bolnave. Această tactică este întâlnită în special în cadrul „UPU” (Unităţilor de primiri urgenţe), undeun pacient suferind de o afecţiune gravă va primi întotdeauna asistenţă medicală mai repede decât un altul cu o mână ruptă.
Fiecare dintre aceste teorii ridică probleme extrem de greu de gestionat, atât din punct de vedere tehnic, cât şi moral. Tocmai de aceea, acest tip de alegere nu trebuie să rămână exclusiv în sarcina cadrelor medicale şi aşa împovărate de actul de salvare şi de riscurile inerente. Modalitatea în care triajul va fi realizat trebuie să preocupe autorităţile statului, care au obligaţia pozitivă specifică drepturilor omului de a lua toate măsurile, legislative şi administrative, de a proteja şi salva vieţile pacienţilor.
Mai mult, existenţa unei proceduri unitare la nivel naţional de selectare a pacienţilor care vor primi tratamentul necesar prezintă utilitate inclusiv din perspectiva atragerii răspunderii cadrelor medicale, care, în absenţa unor astfel de reglementări ar putea cădea sub incidenţa mai multor texte de lege ce ţin de domeniul dreptului disciplinar (după cum am arătat într-un articol anterior ce poate fi consultat aici), dreptului contravenţional (aici) sau chiar a dreptului penal (aici).
Or, este atât injust cât şi nelegal ca statul să transfere această responsabilitate în sarcina medicilor. Obligaţia pozitivă ce rezultă din art. 2 al Convenţiei Europene a Drepturilor Omului, care garantează dreptul la viaţă, este una specifică statului, care trebuie să ia măsuri concrete, în vederea salvării unui număr cât mai mare de persoane. Absenţa unor metodologii clare, reglementate specific pentru acest tip de situaţie şi pentru această afecţiune particulară, ar putea echivala cu o încălcare a obligaţiei amintite anterior, creând premisele unor intervenţii arbitrare sau chiar greşite (pe fondul stresului excesiv şi a lipsei de experienţă) din partea medicilor.
Statul trebuie să identifice mijloace efective prin care să obţină un număr cât mai mare de persoane salvate, însă fără a discrimina pe criterii de rasă, sex, culoare, limbă, religie, naţionalitate, origine sau chiar vârstă.
„Într-un articol recent, un grup de experţi în etică medicală şi sănătate publică încearcă să sintetizeze o parte din acest consens, furnizând şase recomandări pentru alocarea eficientă şi echitabilă a resurselor medicale (accentul căzând pe ventilatoarele mecanice) în cazul crizei COVID-19: (1) maximizarea numărului de vieţi salvate şi a numărului de ani de viaţă salvaţi. Medicii ar trebui să prioritizeze pacienţii care au cele mai mari şanse de supravieţuire şi care au, potrivit unei estimări rezonabile, cei mai mulţi ani de trăit în cazul supravieţuirii. Mai mult, aceştia susţin (poate controversat) că principiul ar trebui să fie aplicat chiar şi prin îndepărtarea ventilatoarelor de la persoanele care le folosesc în prezent, chiar dacă acest lucru va genera costuri psihologice semnificative pentru personalul medical; (2) personalul medical ar trebui să fie prioritizat în alocarea resurselor medicale limitate. Motivul pentru această recomandare nu este că ei îşi asumă cele mai mari riscuri (deşi și un astfel de motiv ar merita discutat), ci este unul instrumental: activitatea lor este esenţială în maximizarea numărului de vieţi salvate per total; (3) în cazuri similare din toate punctele de vedere relevante, alocarea ventilatoarelor nu ar trebui să fie făcută pe principiul „primul venit, primul servit”, ci acestea ar trebui să fie repartizate în mod aleatoriu; (4) schemele de prioritizare ar trebui să ţină cont de intervenţia medicală propriu-zisă şi de noi dovezi ştiinţifice; (5) când toate celelalte lucruri sunt egale, pacienţii care se oferă să participe ca voluntari la studii clinice ce privesc siguranţa şi eficacitatea vaccinurilor ar trebui să fie prioritizaţi, ca o recompensă pentru riscul pe care şi-l asumă şi ca un stimulent pentru o participare viitoare cât mai largă; (6) nu ar trebui să se facă diferenţieri între pacienţii bolnavi de COVID-19 şi pacienţii cu alte afecţiuni, care au nevoie de aceleaşi resurse medicale.”[1]
Reglementările existente la acest moment par a fi insuficiente din perspectiva oferirii un sprijin concret cadrelor medicale în scopul controlării efectelor pandemiei. De altfel, acestea ar trebui şi să asigure un confort psihologic cadrelor medicale care trebuie să ştie că este suficient să facă tot ceea ce le stă în putere pentru a nu fi sancţionaţi ulterior.
Potrivit dispoziţiilor art. 29 şi 30 din Legea drepturilor pacientului nr. 46/2003: „Art.29 – (1) În cazul în care furnizorii sunt obligaţi să recurgă la selectarea pacienţilor pentru anumite tipuri de tratament care sunt disponibile în număr limitat, selectarea se face numai pe baza criteriilor medicale.
Art. 30 – (1) Intervenţiile medicale asupra pacientului se pot efectua numai dacă există condiţiile de dotare necesare şi personal acreditat. (2) Se exceptează de la prevederile alin. (1) cazurile de urgenţă apărute în situaţii extreme.”
Regulamentul din 2009 de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie intensivă din unităţile sanitare, în forma sa actualizată ultima dată în anul 2019 prevede principalele criterii de internare/admisie şi triajul pacienţilor în terapie intensivă. Acestea sunt:
A. Criterii de prioritate:
Prioritatea 1: Pacienţii critici instabili care necesită tratament şi/sau monitorizare care nu pot fi efectuate în afara terapiei intensive. De obicei aceste tratamente includ suport ventilator avansat, administrarea continuă de droguri vasoactive etc.
De exemplu: insuficienţa respiratorie acută sau pacienţi în postoperator care necesită suport ventilator mecanic şi pacienţii cu instabilitate hemodinamică sau şoc care necesită monitorizare invazivă şi/sau tratament cu medicamente vasoactive.
Prioritatea 2: pacienţii care necesită monitorizare intensivă şi potenţial au nevoie de intervenţie terapeutică imediată.
De exemplu: pacienţi cu comorbidităţi cronice care dezvoltă o suferinţă medicală sau chirurgicală acută.
Prioritatea 3: Pacienţii critici cu instabilitate care au şanse reduse de recuperare din cauza bolilor concomitente sau din cauza naturii bolii acute.
De exemplu: pacienţii cu suferinţe maligne metastazate complicate cu infecţie, tamponadă cardiacă sau obstrucţie de căi respiratorii.
Prioritatea 4: Această categorie include pacienţii care nu sunt în general admişi în terapie intensivă. Admisia acestora se face pe baza individuală, în circumstanţe deosebite.
Aceşti pacienţi sunt:
a) pacienţi care nu au un beneficiu anticipat din cauza riscului mic;
b) pacienţi cu boli terminale ireversibile în iminenţă de deces;
B. Criterii de diagnostic:
Aceste criterii sunt aranjate în funcţie de tipul afecţiunilor, fiind grupate în mai multe subcapitole (sistem cardiac, sistem pulmonar, tulburări neurologice, ingestie de droguri şi supradoze de droguri, tulburări gastrointestinale, tulburări endocrine, renal, chirurgicale şi diverse).
C. Criteriul parametrii obiectivi:
La fel, şi în cazul acestui capitol sunt organizate subcapitole care vizează semnele vitale, datele de laborator, rezultate de imagistică, electrocardiogramă sau semne fizice apărute acut.
Ulterior, actul normativ stabileşte în cuprinsul Secţiunii 2 din Anexa 2 la Regulament următoarele:
„a) în cazul în care numărul potenţialilor beneficiari de terapie intensivă depăşeşte capacitatea secţiei este necesar un triaj.
b) Triajul se recomandă a fi făcut pe baza criteriilor de priorităţi medicale prezentate în Secţiunea 1.
c) Decizia de triaj aparţine şefului de secţie ATI sau înlocuitorului de drept, după caz, ori medicului de gardă şi trebuie făcută explicit.
d) Vârsta, originea etnică, rasa, sexul, statutul social, preferinţele sexuale sau starea financiară a pacienţilor nu trebuie să influenţeze decizia de triaj.
e) Criteriile de triaj trebuie făcute cunoscute la nivelul spitalului.
f) Situaţiile de conflict de opinii vor fi analizate de către comisia de etică a spitalului.”
Este important să înţelegem că această dilemă nu se limitează la ţara noastră. În statele cele mai afectate de pandemie, cum ar fi Italia, Spania, Statele Unite ale Americii, China etc., au fost adoptate diferite măsuri care să limiteze efectele devastatoare ale bolii. În primă fază, multe dintre acestea au încercat să aplice regulile prioritarismului, adică cazurile mai grave au prioritate, dar au ajuns repede la concluzia că această modalitate de selecţie a pacienţilor atrage după sine o irosire a resurselor fără a produce suficiente rezultate.
Celelalte modalităţi de abordare au prezentat, în schimb, slăbiciuni din perspectiva discriminării, în contextul în care persoanele în vârstă au fost de cele mai multe ori marginalizate, deşi aveau şanse reale de vindecare. Uneori chiar în detrimentul unor persoane mai tinere care însă prezentau şi alte comorbidităţi. La ora actuală, majoritatea statelor care se confruntă cu o suprasolicitare a sistemelor medicale au dat curs principiilor utilitariste, atribuind punctaje diferitor criterii de ordin medical şi social, prioritizând astfel persoanele care obţin un punctaj cât mai mare şi implicit au mai multe şanse de supravieţuire.
Evident că şi acest sistem este unui deficitar, însă este imposibil de identificat o modalitate perfectă de a gestiona situaţia. Din actele normative analizate rezultă că orientarea ţării noastre este una în acord cu abordarea majorităţii statelor vestice. Totuşi, este necesară reglementarea expresă a unor norme metodologice de triere a pacienţilor infectaţi cu COVID-19 care necesită internarea în secţiile de terapie intensivă. Autorităţile trebuie să inveţe din experienţa celorlalte ţări şi să dovedească un comportament proactiv, nu reactiv. Să încerce să anticipeze neajunsurile sistemului, inclusiv din perspectivă legislativă, pentru a minimiza cât mai mult efectele devastatoare ale virusului.
[1] https://unibuc.ro/tragedia-triajului-despre-etica-alocarii-resurselor-medicale-limitate-in-timpul-covid-19/;